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エクラ　FAX注文書	平成19年
注文FAX番号06-4964-4055	月　　　　日		全　　　　　枚

フリガナ 　　 TEL 　　　　　（　　　　） お名前 　　 FAX 　　　　　（　　　　）　　　　 会員番号※注1 　　 ご住所 〒 都道 府県 　　 お届け先 ※注2 〒 都道 府県   お支払方法 ※注3 □郵便振込　　□銀行振込　 □代金交換(宅配・通常郵便） お届け時間指定 ※注4 □希望なし　 □午前中   □12時-14時    □14時-16時　□16時-18時　□18時-21時  お届け方法 ※注5 メール便　□希望する　 □希望しない 会員ご入会 ※注6 □希望する □希望しない
※注1　会員番号は必ずご記入ください。ご記入がない場合、一般価格のご購入となりますのでご注意ください。
※注2　お届け先がご住所と異なる場合は、ご記入ください。
※注3　お振込の場合は、先払いでお願いします。お振込手数料は、お客様ご負担とさせて頂いております。
※注4　宅配便のみ可能です。一部の地域におきましてはご希望の時間帯にお届けできない場合がございます。
※注5　お支払は先払いです。ポスト投函のため、お荷物が大きくなると利用できませんので、ご了承ください。
※注6　ご入会金300円が必要です。ご入会ご希望の場合は、ご購入金額に加算させて頂きます。

■ご記入例	品番/サイズ		カラー		数量		※ご希望などがある場合は、備考欄 　 にご記入ください。
	#5301 　4mm 　100個入		クリスタル		2
■ご注文内訳

NO.	品番/サイズ		カラー		数量	NO.	品番/サイズ		カラー		数量
�@						�H
�A						�I
�B						�J
�C						�K
�D						�L
�E						�M
�F						�N
�G						�O
	■備考

NO.	品番/サイズ		カラー		数量	NO.	品番/サイズ		カラー		数量
�P						30
�Q						31
�R						32
�S						33
21						34
22						35
23						36
24						37
25						38
26						39
27						40
28						41
	■備考
注文FAX番号06-4964-4055

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